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Gesundheit & Pflege

Zahnärztliche Versorgung

Zur zahnärztlichen Heilbehandlung zählen die Bereiche:

  • zahnärztliche Behandlung,
  • Zahnersatz,
  • kieferorthopädische Behandlung.

Zu den Zahnbehandlungsmaßnahmen zählen allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund- und Kiefererkrankungen, Parodontosebehandlung sowie u.a. auch Füllungen, Zahnextraktion, Bestrahlungen. Der Leistungsumfang für den Kostenersatz bei Zahnbehandlung kann zwischen 70 bis 100 % der angefallenen Kosten betragen. Überwiegend bieten die Versicherer die volle Kostenerstattung in Höhe von 100 % an.

Für Zahnbehandlung werden die Leistungen zum Teil mit und zum Teil ohne zeitliche Begrenzung vereinbart. Außerdem bestehen oft Summenbegrenzungen entweder für die gesamte Vertragsdauer oder für die ersten Versicherungsjahre.

Zu den Zahnbehandlungsmaßnahmen rechnen:

  • allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen,
  • Röntgenleistungen,
  • Behandlung von Mund- und Kiefererkrankungen,
  • Parodontosebehandlung sowie u.a. auch
  • Füllungen,
  • Zahnextraktion,
  • Bestrahlungen.

Der Leistungsumfang für den Kostenersatz bei Zahnbehandlung kann zwischen 70 bis 100 % der angefallenen Kosten betragen. Überwiegend bieten die Versicherer die volle Kostenerstattung in Höhe von 100 % an.

Für Zahnbehandlung werden die Leistungen zum Teil mit und zum Teil ohne zeitliche Begrenzung vereinbart. Außerdem bestehen oft Summenbegrenzungen entweder für die gesamte Vertragsdauer oder für die ersten Versicherungsjahre.

Zahnersatz sind prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur von Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie kann eine Kostenerstattung zwischen 50 bis 100 Prozent gewählt werden. Gerade in diesem Bereich gibt es eine Vielzahl verschiedenster Tarife, zwischen denen man auswählen kann, wobei einige Versicherer gleich mehrere Tarife offerieren.

Es können Summenbegrenzungen für die ersten Versicherungsjahre, für die gesamte Vertragslaufzeit ohne zeitliche Begrenzung, Höchstbetragsregelungen mit und ohne zeitliche Begrenzung, vorgesehen werden.

Praxistipp:
Auf Grund der Leistungsvielfalt der angebotenen Tarife sollten Sie bereits bei Vertragsabschluss eine gezielte Auswahl treffen, die Ihrer Vorstellung entspricht!

Zur Zahn- und Kieferregulierung gehören kieferorthopädische Maßnahmen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Auch bei der Leistung Kieferorthopädie kann i.d.R. eine Kostenerstattung von 50 bis 100 % gewählt werden.

Materialien und zahntechnische Laborleistungen sind als Aufwendungen erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet wurden.

Zum Zahnersatz rechnet man:

  • prothetischen Leistungen,
  • Stiftzähne,
  • Brücken,
  • Kronen,
  • Reparatur von Zahnersatz,
  • Aufbisshilfen und Schienen,
  • Implantate.

In die Kategorie Zahnersatz fallen Kronen, Brücken, Implantate und Prothesen. Wie hoch der Kostenanteil ist, den Privatpatienten für Zahnersatz-Maßnahmen bezahlen müssen, hängt davon ab, welchen Tarif sie vereinbart haben. Die Erstattungssätze reichen von 40 – 100 %, i.d.R. zwischen 50 – 80 %. Gerade in diesem Bereich gibt es eine Vielzahl von Tarifen, zwischen denen man auswählen kann.

Hinweis:
Als Inlays bezeichnet man hochwertige Gold- oder Keramikfüllungen, welche entsprechend teurer als die gängigen Amalgamfüllungen sind. Ob private Krankenkassen die Kosten für Inlays vollständig übernehmen, hängt davon ab, in welche Kategorie sie Inlays einstufen. Manche Versicherungsunternehmen betrachten Inlays als eine Form der Zahnbehandlung und erstatten die Kosten für diese zu 100 %. Andere sehen sie als Form des Zahnersatzes an und übernehmen nur den Prozentanteil der Kosten, der für Zahnersatz tariflich vereinbart wurde.

Unter Implantaten versteht man künstliche Zähne, die mit Hilfe von Schrauben im Kieferknochen verankert werden. Implantate sind sehr kostenintensiv – sowohl, was die benötigten Materialien als auch die Dauer der Behandlung anbetrifft. Je nach Tarif übernimmt eine private Krankenversicherung bis zu 100 % der Aufwendungen für Implantate. Einige Tarife erstatten jedoch nur Kosten bis zu einer Maximalgrenze.

Es können Summenbegrenzungen für die ersten Versicherungsjahre, für die gesamte Vertragslaufzeit ohne zeitliche Begrenzung, Höchstbetragsregelungen mit und ohne zeitliche Begrenzung, vorgesehen werden.

Zur Zahn- und Kieferregulierung gehören:

  • kieferorthopädische Maßnahmen,
  • funktionsanalytische und
  • funktionstherapeutische sowie
  • implantologische Leistungen.

Auch bei der Leistung Kieferorthopädie kann i.d.R. eine Kostenerstattung von 50-100 % gewählt werden.

Hinweis:
Als Kieferorthopädie bezeichnet man die Korrektur von Fehlstellungen der Zähne (in der Regel durch eine Zahnspange). Sie wird zumeist im Kinder- oder Jugendalter vorgenommen. Private Versicherungen übernehmen je nach Tarif zwischen 60 und 100 % der Kosten für kieferorthopädische Maßnahmen. Wer viele Kinder hat, sollte darauf achten, einen möglichst hohen Erstattungssatz zu versichern. Privatversicherte können sich in jedem Lebensalter einer kieferorthopädischen Behandlung unterziehen.

Materialien und zahntechnische Laborleistungen sind als Aufwendungen erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet wurden.

Teilweise können bei Versichererwechsel auch laufende Behandlungen und die dafür entstehenden Kosten übernommen werden, wenn vor Vertragsabschluss eine entsprechende schriftliche Zusage erteilt wurde. Einige Krankenversicherer lassen sich die Übernahme laufender Behandlungskosten durch Zuschläge auf den Beitrag bezahlen, andere beschränken die Übernahme auf einen Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu.

Hinweis:
Zahnärztliche Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform.

Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen, wenn der Versicherer seine Leistungen auf die Gebührenordnungshöchstsätze beschränkt. Da nur sehr wenige Versicherungsgesellschaften erhöhte Rechnungsbeträge erstatten, muss der Versicherte den sicheren Weg beschreiten und sich mit seinem Versicherer abstimmen.

Bei unfallbedingtem Zahnschaden ergeben sich ebenfalls unterschiedliche Leistungen. Nicht jeder Versicherer hebt in einem solchen Falle die Leistungsbegrenzung auf.

Serviceleistungen sind auch in diesem Bereich anzutreffen. Informationen über Behandlungsmethoden, Behandler und Terminvereinbarungen sind erhältlich.

Der Heil- und Kostenplan ist als Kostenvoranschlag anzusehen. Diesen verlangen einige private Versicherer – wie die gesetzliche Krankenversicherung – obligatorisch im Rahmen von Zahnersatzmaßnahmen vor Behandlungsbeginn.

Mit dem Heil- und Kostenplan kann der Versicherer über den Umfang der zu erwartenden Erstattung informieren. Zudem können strittige Punkte frühzeitig geklärt werden. Der Versicherte hat dann die Möglichkeit, dies bei der Entscheidung über den Umfang der Behandlung zu berücksichtigen. Bei umfangreicher Versorgung mit Zahnersatz kann damit die Leistungspflicht bereits vor der Behandlung bestimmt werden. Beginnt die Behandlung jedoch – oder wird sie sogar schon abgeschlossen – bevor der Versicherer Stellung nehmen konnte, hat der Heil- und Kostenplan seinen Sinn und Zweck verfehlt. Zur Kostensteuerung sind daher in einigen Tarifen Regelungen enthalten, die vorsehen, dass der Leistungsanspruch reduziert werden kann, wenn vor der Behandlung kein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird.

Hinweis:
Der Heil- und Kostenplan sollte vor Beginn der Zahnbehandlung dem Versicherer zur Genehmigung vorgelegt werden. Der Patient erhält dann eine Mitteilung über die zu erwartende Versicherungsleistung. Ansonsten könnte es sein, dass der Patient einen unerwartet hohen Eigenanteil selbst übernehmen muss.

Was ist eine kieferorthopädische Behandlung?

Von den gesetzlichen Krankenkassen werden gemäß § 29 SGB V die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung übernommen, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen behindert. Dazu sind 5 sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen geschaffen worden.

Sofern der Kieferorthopäde eine Einstufung in den Gruppen 3-5 diagnostiziert, erkennt die GKV die medizinische Notwendigkeit an und es erfolgt eine Erstattung der Kosten für die Regelversorgung. Regelmäßig werden zwischen den Eltern der Kinder und dem Kieferorthopäden aber Mehrkostenvereinbarungen geschlossen, die nicht zur Regelversorgung und damit nicht zum Leistungsspektrum der GKV gehören. Mittlerweile bieten einige private Krankenversicherer dafür Zusatzversicherungen an.

Nur bei schweren Kieferanomalien werden die Kosten auch noch nach dem 18. Lebensjahr übernommen.

Vor Beginn der Behandlung ist seitens des Arztes ein Behandlungsplan aufzustellen, der seitens der Krankenversicherung genehmigt werden muss.

Der Versicherte hat zunächst einen Anteil in Höhe von 20 % der vertraglichen Kosten an den Kieferorthopäden zu zahlen. Befinden sich mehrere Kinder, die mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haus leben, zeitgleich in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Anteil vom zweiten Kind an lediglich 10 %. Wenn der Zahnarzt mit Ablauf der Retentionsphase bestätigt, dass die Behandlung erfolgreich abgeschlossen ist, wird dem Versicherten der “Eigenanteil” erstattet. Dazu müssen der GKV die Bestätigung des Zahnarztes sowie die Rechnungen im Original übersendet werden.

Die privaten Krankenversicherungsverträge beinhalten in der Regel ebenfalls eine Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung. Üblicherweise erfolgt die Erstattung mit dem gleichen Prozentsatz wie bei der Kostenerstattung für Zahnersatz (50 – 90 %). Teilweise ist die Kostenübernahme beschränkt auf Versicherte bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Eine Unterscheidung nach KIG-Stufen – wie die GKV – kennt die PKV üblicherweise nicht. Dennoch muss jede kieferorthopädische Maßnahme medizinisch notwendig sein. Daher sollte vorab ein Heil- und Kostenplan eingereicht und die Zusage des Versicherers abgewartet werden.

Was ist eine Zahnstaffel/-begrenzung?

Die Zahnstaffel/-begrenzung bedeutet, dass die Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie in den ersten Versicherungsjahren auf einen festgelegten jährlichen Höchsterstattungsbetrag beschränkt werden. Diese Begrenzungen auf einen Höchstbetrag entfallen aber grundsätzlich bei einem Unfall.

Beispiel:
In den ersten Jahren sieht ein Tarif Höchstgrenzen in Höhe von 1.000 EUR im 1. Jahr, 2.000 EUR im 2. Jahr, 3.000 EUR im 3. Jahr, 4.000 EUR im 4. Jahr und 5.000 EUR im 5. Jahr vor.

Die Höhe der Zahnstaffel/-begrenzung und die Dauer sind je nach Gesellschaft und Tarif ganz unterschiedlich. Einige Krankenversicherer haben überhaupt keine Zahnstaffel/-begrenzung. Andere verzichten nach Vorlage eines positiven zahnärztlichen Befundberichtes (Zahnstatus) auf eine Begrenzung. Ein Zahnstatus ist eine Beurteilung der Gesundheit des Gebisses.

Es gibt jedoch nur wenige private Krankenversicherer, die keine Zahnstaffel haben. Hingegen reicht bei einigen die Zahnstaffel/-begrenzung sogar bis zu zehn Jahren oder es gibt sogar eine Begrenzung während der gesamten Vertragslaufzeit. Für Kunden ist das aber weniger interessant.

Mit der Zahnstaffel wollen die privaten Krankenversicherer Missbrauch durch neue Versicherte vorbeugen. Denn früher wurden häufig sofort nach Versicherungsbeginn Komplettsanierungen in Höhe von mehreren Tausend Euro vorgenommen.

Eine Zahnstaffel/-begrenzung ist im Interesse der Bestandskunden. Denn ohne diese Begrenzung würde die Prämie für die private Krankenversicherung stärker steigen.

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