Glossar
A
Aktuar
Ein Aktuar ist ein bei der Versicherung angestellter Versicherungsmathematiker. Er bedient sich mathematischer Grundlagen der Wahrscheinlichkeitstheorie und der Statistik und stellt damit die Berechnung der Beiträge sowie der Alterungsrückstellung nach rechtlichen Vorgaben dar. Dabei analysiert und bewertet er Risiken und entwirft Strategien um diese zu kompensieren. Außerdem überprüft er die Finanzen des Unternehmens. Rechtlich ist er an § 12 Abs. 3 VAG gebunden. Jede Krankenversicherung die substitutive Krankversicherung betreibt, sprich Krankheitskosten-Vollversicherung, muss als Sachverständiger einen Aktuar zur Überprüfung der finanziellen Grundlagen beschäftigen. Um als Aktuar tätig sein zu können muss üblicherweise ein mathematisches Studium und eine anschließende aktuarwissenschaftliche Zusatzausbildung abgelegt worden sein.
Akupunktur
Akupunktur (zu lateinisch aucus „Nadel“, punctura „Stechen“) ist ein aus der traditionell chinesischen Medizin entstandenes Heilverfahren, das durch das Einstechen von Nadeln in den Körper Heilung und Schmerzausschaltung zu erreichen sucht. Der Grundlage der chinesischen Medizin zu folge existiert im Körper ein Wegesystem Jing Luo (Leitbahnen, Meridiane), auf welche die sich im Körper befindlichen energetischen Prozesse wie Qi (Energie) und Xue (Blut) verteilen. Diese befinden sich ständig im Fluss und geben Auskunft über die Gesundheit und das Wohlbefinden. Bei Störungen dieses Gleichgewichts und Strömungsbehinderungen im System, kommt es zu Symptomen und Krankheiten. Bei der Akupunktur werden über Nadeln Impulse gegeben, welche das fließende Qi bei Störungen korrigieren können.
Alkoholklausel
Die Alkoholklausel entstand als Leistung der Musterbedingungen für Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94) der privaten Krankenversicherung für die Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer Krankheit oder Unfallfolge, die auf eine durch Alkoholkonsum hervorgerufene Bewusstseinsstörung zurückzuführen ist. Diese Musterbedingung bezieht sich auf § 5 Abs. 1 c der Musterbedingungen. Nur bei einer durch alkoholbedingten Bewussteinsstörung ausgelösten Krankheit oder Unfallfolge greift dieser Leistungsausschluss. Auch auf die Folgen eines einmaligen Alkoholgenusses wird in der Alkoholklausel nach § 5 Abs. 1 b Stellung genommen. Danach greift die Alkoholklausel auch, wenn keine Suchterkrankung vorliegt. Da Alkohol bei einer hohen Anzahl von Menschen zu schwerwiegenden gesundheitlichen Problemen führt und schätzungsweise 9,5 Millionen Menschen in Deutschland Alkohol über das gesundheitlich unbedenkliche Maß hinaus konsumieren, gibt es mit der Alkoholklausel einen ganz neuen Ansatz in den privaten Krankenversicherungen. Jedoch gilt: Es werden nur Kosten erstattet, die mit den unmittelbaren Folgen eines Unfalls durch den Alkoholgebrauch verbunden sind. Erziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren werden meist nicht übernommen. Ausnahmen kann es für eine stationäre Erziehungsmaßnahme geben.
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Unter allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), versteht man die Regelung von Vertragsinhalten der Versicherungen. Sie setzen die Rechte und Pflichten der Versicherung sowie des Versicherungsnehmers fest und stellen somit die Basis jedes Versicherungsvertrages dar. Neben den allgemeinen Versicherungsbedingungen gibt es ebenso die besonderen Versicherungsbedingungen. Diese werden in Einzelfällen angewendet und bestimmen spezielle Sonderregelungen im Versicherungsvertrag.
Alternative Heilmethoden
Als Alternative Heilmethoden bezeichnet man Behandlungen, die als Alternative oder Ergänzung zur sogenannten „Schulmedizin“ durchgeführt werden können. Homöopathie und Akkupunktur zählen zu den bekanntesten Methoden aus der Alternativmedizin. Oft wird die Wirksamkeit alternativer Heilmethoden angezweifelt. Dies kann jedoch nicht bestätigt werden. Ausgebildete Schulmediziner erkennen häufig den Wert alternativer Heilmethoden und bringen die Alternativmedizin in ihre Behandlungen mit ein.
Alterungsrückstellungen
Je älter der Mensch wird, desto mehr Gesundheitsleistungen muss er in Anspruch nehmen. Demnach fallen höhere Behandlungskosten bei älteren Menschen an. Eine Alterungsrückstellung ist eine Art Vorsorgemaßnahme, mit der die private Krankenversicherung sicherstellen kann, dass ältere Versicherungsnehmer alle benötigten Behandlungen erstattet bekommen, ohne dass sich dabei ihr monatlicher Versicherungsbeitrag erhöht. Wichtig ist bei der Alterungsrückstellung, dass sie kein individuelles Guthaben darstellt, das einem Versicherungsnehmer zur Verfügung steht. Ebenso wenig ist die Alterungsrückstellung Besitz der jeweiligen Versicherung. Vielmehr wird sie im Kollektiv auf- und abgebaut. Sie gehört der Risikogemeinschaft aller Versicherungsnehmer des gleichen Tarifes. Kündigt ein Versicherungsnehmer beispielsweise seinen Vertrag, so hat er keinerlei Anspruch auf den Betrag seiner Alterungsrückstellung, da dieses Eigentum des Kollektivs ist und bleibt.
Ambulante OPs
Viele Operationen werden ohne stationäre Aufnahme in Facharztpraxen, Kliniken oder Tageskliniken durchgeführt. Die meisten stationären Zusatzversicherungen setzen jedoch einen stationären Aufenthalt voraus, um eine Leistung zu erbringen. Sind Kosten für privatärztlich durchgeführte ambulante Operationen erstattungsfähig, ist die im Tarif gesondert aufgeführt.
Ambulante Pflege
Ambulante Pflege bezeichnet eine Krankenpflege, die im Haus oder in der Wohnung der zu pflegenden Person stattfindet. Welche Art von Pflege und in welchem Umfang die Pflege stattfindet, bestimmt der zu Pflegende oder seine Angehörigen in Absprache mit dem Pflegeunternehmen. Die Krankenpflege findet man häufig auch unter dem Begriff Behandlungspflege. Sollen die Kosten der Pflege von der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung übernommen werden, so muss sie von einem niedergelassenen Arzt angeordnet worden sein. Häufig wird sie auch privat finanziert.
Anrechnungsbetrag
Der Anrechnungsbetrag ist ein Begriff aus der privaten Krankenversicherung. Er definiert für die Versicherten den Gegenwert zur gebildeten Alterungsrückstellung. Die Alterungsrückstellung selbst baut sich bei den privaten Krankenversicherungen im Laufe der Versichertenzeit auf. Sie ist dafür da steigende Kosten im Alter in die Beitragshöhe des Versicherten einzukalkulieren. Das bedeutet, dass ein Versicherter in jüngeren Jahren einen höheren Beitrag zahlen muss, um die statistisch berechneten Risiken einer Erkrankung im Alter abzudecken. Ältere Menschen haben ein höheres Risiko verschiedene altersbedingte Krankheiten zu erleiden. Dadurch ist die Alterungsrückstellung ein frühzeitiges Mittel die im Alter zunehmenden Krankheitskosten vorzubeugen. Der Anrechnungsbetrag ist nun also die Differenz zwischen dem aktuellen Beitrag und dem Beitrag, den der Versicherte zahlen müsste, wenn die private Krankenversicherung neu abgeschlossen werden würde. Bei einem Wechsel in eine andere private Krankenversicherung können Personen, die ihre Krankenversicherung ab dem Jahre 2009 abgeschlossen haben, ihre Altersrückstellung in bestimmtem Umfang mit in die neue Versicherung mitnehmen. Bei Personen, die sich aber vor dem Jahre 2009 dazu entschlossen haben in die private Krankenversicherung einzutreten, ist dies nicht möglich.
Anschlussheilbehandlung (AHB)
Bei einer Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt es sich um eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die sich unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation anschließt. Sie soll die vollständige Genesung des Patienten herbeiführen, so dass er wieder ein beschwerdefreies Leben führen kann oder zumindest nicht in die Dauerpflege muss. Die Anschlussheilbehandlung kann stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen. Wer zahlt die Behandlung? Die Kosten einer Anschlussheilbehandlung werden in der Regel vom Rentenversicherungsträger oder der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Dieser prüft den Antrag und wählt in vielen Fällen auch die Klinik für die Behandlung aus. Bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten trägt in der Regel die Berufsgenossenschaft die gesamten Rehabilitationskosten. Zahlt die gesetzliche Krankenkasse die AHB, müssen Patienten über 18 Jahren zehn Euro pro Tag für maximal 28 Kalendertage zuzahlen. Übernimmt die Rentenversicherung die Kosten, gilt das Gleiche, die maximale Dauer der Zuzahlung beträgt jedoch nur 14 Tage. Bei der privaten Krankenversicherung werden die Kosten abhängig vom vertraglich festgelegten Leistungsumfang getragen. In den meisten Fällen werden die Kosten für die AHB aber grundsätzlich übernommen, da sie formell mit einem Krankenhausaufenthalt gleichgestellt wird. Wann ist eine Anschlussheilbehandlung möglich? Einen Antrag für eine Abschlussheilbehandlung kann das Krankenhaus, in dem die Behandlung erfolgte, bzw. der behandelnde Arzt oder der Sozialdienst stellen. Bei der Antragsstellung ist zu beachten, dass das Heilverfahren noch vor dem tatsächlichen Beginn beantragt wird. Ob eine anschließende Rehabilitation in einer spezialisierten Klinik möglich ist, sagt dem Erkrankten der behandelnde Arzt. Es gibt eine spezielle Indikationsgruppe für die Abschlussheilbehandlung, in der die Erkrankungen aufgeführt sind. Es gibt aber weitere Voraussetzungen, die der Patient erfüllen muss: Akutphase der Erkrankung bzw. Wundheilung ist abgeschlossen, Patient ist mobil, Patient ist selbsthilfefähig (ohne Fremdhilfe kann er sich waschen, anziehen und zur Toilette gehen), Patient ist reisefähig, Patient stimmt der Abschlussheilbehandlung zu. Wie lange dauert die Behandlung? Die Dauer der Behandlung kann zwischen drei und vier Wochen liegen, aus medizinischen Gründen kann sie aber auch noch weiter verlängert werden. Dies muss aber vom behandelnden Arzt angefordert werden. Die Abschlussheilbehandlung muss innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus der Klinik beginnen, wenn möglich aber direkt nach dem Krankenhausaufenthalt. Bei onkologischen Rehabilitationsmaßnahmen gelten besondere Regelungen.
Antragsablehnung
In fast allen Fällen kann ein Versicherungsunternehmen selbst darüber entscheiden, ob es den Antragssteller in die Versicherung aufnimmt oder den Antrag ablehnt. Die gesetzliche Krankenversicherung kann jedoch im Gegensatz zu der privaten Krankenversicherung den Antrag nur unter bestimmten Voraussetzungen zurückweisen.
Antroposophische Medizin
Die Anthroposophische Medizin wurde in den Zwanziger Jahren durch Dr. Rudolf Steiner, dem Begründer der Anthroposophie, und der Ärztin Dr. med. Ita Wegman in Zusammenarbeit ausgearbeitet. Der Begriff Anthroposophie kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Menschenweisheit“. Die Lehre ist eine Mischung aus Philosophie, Mystik, Religion und Naturwissenschaft. Die anthroposophische Medizin lehnt somit die Schulmedizin nicht ab, sondern versteht sich als eine geisteswissenschaftliche Erweiterung dessen. Sie wird von speziell aus- und weitergebildeten Ärzten, Therapeuten und Krankenpflegern ausgeübt.
Anwartschaft
Eine Anwartschaft wird oftmals als Ruhensversicherung bezeichnet. Der Name rührt von Eigenschaften dieses speziellen Versicherungsverfahrens. Stellt der Versicherte einen Antrag auf Anwartschaft, so führt es dazu, dass die ursprünglichen Rechte und Pflichten, die mit dem Versicherungsvertrag einhergehen, vorübergehend ruhen und dem Versicherer mit der Anwartschaft die Sicherheit geben, nach Beendigung der Anwartschaftszeit den Versicherungsschutz zu den alten Konditionen wieder aufzunehmen. Er hat aber zu diesem Zeitpunkt keinen Anspruch auf Leistungen. Während der Anwartschaftszeit muss der Versicherungsnehmer nur einen Teilbetrag der ursprünglichen Versicherungskosten an die Krankenversicherung zahlen. Diese sind in der Regel so bemessen, dass die Verwaltungskosten gedeckt sind und die Altersrückstellung weiterhin aufgebaut werden können, damit nach der Anwartschaftszeit die Versicherung zum Beitrag nach dem ursprünglichen Eintrittsalter fortgeführt werden kann.
Anwartschaftsdeckungsverfahren
Das Anwartschaftsdeckungsverfahren, oder auch Kapitaldeckungsverfahren genannt, dient zur Finanzierung der Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag in der Krankenversicherung. Aus Teilen der Beiträge werden Rückstellungen gebildet, die für die Deckung der zukünftig fällig werdenden Versicherungsleistungen benötigt werden. Dabei werden die Beiträge so berechnet, dass sie stets konstant bleiben. Das bedeutet, dass der Versicherte zu einem frühen Zeitpunkt eine Anwartschaft erwirbt um seinen Beitrag über die gesamte Vertragslaufzeit konstant zu halten. Die von der Versicherung zu erbringenden Leistungen werden dadurch nicht beeinflusst.
Arbeitgeberzuschuss
Arbeitnehmer, die ein bestimmtes Bruttogehalt im Jahr überschreiten, sind in der Lage zu wählen, ob sie sich privat versichern wollen, oder ob sie gesetzlich bei ihrem Arbeitgeber versichert bleiben wollen. Wie hoch das Bruttogehalt sein muss, wird jährlich von Neuem festgesetzt. Im Jahr 2011 lag diese Einkommensgrenze bei 49.500 Euro. Der Arbeitgeberzuschuss bezeichnet eine finanzielle Förderung der Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung. Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss haben pflicht- und freiwillig Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen, Mitglieder der privaten Krankenversicherungen und Menschen, die ein Vorruhestandsgeld erhalten.
Atemmonitor
Atemmonitore werden z.B. zur Überwachung der Atmungstätigkeit bei Säuglingen eingesetzt. Ein Atemmonitor wird auch bei Schnarchern zur Überwachung der Atemtätigkeit und Messung von Atemaussetzern eingesetzt
B
Basistarif
Der Begriff Basistarif bezeichnet eine Neuerung der privaten Krankenversicherung, die seit 1. Januar 2009 für alle Anbieter gilt. Demnach ist jede PKV seit diesem Tag dazu verpflichtet, einen sogenannten Basistarif anzubieten. Die Pflicht, einen Basistarif einführen zu müssen, war für private Krankenversicherungen die wohl größte Änderung im Gesundheitssystem seit vielen Jahren. Der Basistarif stellt eine Regelung dar, die früher für private Versicherer und private Versicherungsnehmer unbekannt war. Normalerweise wählt der privat Versicherte zwischen verschiedenen Tarifen und Leistungen aus und stellt sich somit sein persönliches Versicherungsspektrum zusammen. Im Basistarif ist das nicht mehr möglich, denn die darin enthaltenen Leistungen und die dafür anfallenden Beiträge werden vom Gesetzgeber geregelt. Will man die Inhalte des Basistarifes genauer definieren, so liegt ein Vergleich mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nahe. Zusatzleistungen, die eine private Krankenversicherung mehr bietet als eine GKV, sind im Basistarif nicht enthalten.
Beatmungsgerät
Ein Beatmungsgerät oder Respirator ist eine elektrisch oder pneumatisch angetriebene Maschine zur Beatmung von Personen mit unzureichender oder ausgesetzter Eigenatmung.
Beitragsrückerstattung
Bei Leistungsfreiheit erstatten viele Tarife einen Teil der gezahlten Beiträge an den Versicherten zurück. Die Rückerstattung ist jedoch nicht immer und in der Höhe garantiert, sondern abhängig vom Erfolg des Versicherers.
Beitragsrückerstattung garantiert
In einigen Tarifen ist die Beitragsrückerstattung nicht abhängig vom wirtschaftlichen Erfolg des Versicherers, sondern vertraglich in der Höhe fixiert und daher verbindlich.
BEL-Preisliste
Für gesetzlich Versicherte gültige Bundeseinheitliche Verzeichnis zahntechnischer Leistungen.
BEB-Preisliste
Bundeseinheitliche Benennungsliste, für die GOZ (Privatpatienten) gültige Beschreibung und Kalkulationsgrundlage der Laborpositionen für zahntechnische Leistungen. Es handelt sich hierbei im Gegensatz zur BEL ‐ nicht um ein sozialpolitisch ausgehandeltes Preisverzeichnis, sondern um eine individuelle, kalkulatorische Leistungsbeschreibung zahntechnischer Leistungen.
Blindenhund
Die Kosten für einen Blindenhund inkl. Ausbildung betragen ca. 20.000 € bis 30.000 €.
C
D
Delegationsverfahren Psychotherapie
Unter dem Delegationsverfahren bei Psychotherapie versteht man die Übertragung einer Behandlung an einen nichtärztlichen Behandler (z.B. Diplompsychologen).
Differenzkosten Krankenhauswahl
Übernahme möglicher Differenzkosten, wenn ein anderes als das in der Einweisung genannt Krankenhaus gewählt wird.
E
Eigenanteil Krankenhaus
Gesetzlich Krankenversicherte müssen bei vollstationärer Behandlung an das Krankenhaus - wenn Sie über 18 Jahre alt sind - den gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteil von 10 € je Kalendertag für maximal 28 Kalendertage im Jahr bezahlen.
Ersatzkrankenhaustagegeld
Einige Versicherungsgesellschaften erstatten ein Ersatzkrankenhaustagegeld, wenn versicherte Leistungen (Unterkunft im 1- o. 2-Bettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung) nicht oder nicht im versicherten Umfang beansprucht werden.
F
Festzuschuss
Für gesetzlich Versicherte gilt seit dem 1. Januar 2005 ein neues Zuschuss-System für den Zahnersatz: Krankenkassen zahlen jetzt Festzuschüsse. Die Höhe der Zuschüsse hängt vom Befund ab und ist unabhängig von der gewählten Art des Zahnersatzes.
G
Generika
Ein Generikum (auch Nachahmerpräparat) ist eine wirkstoffgleiche Kopie eines bereits unter einem Markennamen befindlichen Medikaments.
Gnathologie
Funktionsstörungen des Kiefergelenkes.
GOÄ
Gebührenordnung für Ärzte.
GOZ
Gebührenordnung für Zahnärzte.
GebüH
Gebührenordnung für Heilpraktiker.
H
Hausarztprinzip/Primärarztprinzip
Viele Gesellschaften bieten aus Kostengründen spezielle Hausarzttarife bzw. Primärarzttarife an. Dies bedeutet, dass die Erstuntersuchung bzw. Erstbehandlung zuerst immer durch einen Hausarzt durchgeführt werden muss. Wird dagegen direkt ein Facharzt/Spezialist aufgesucht, so erfolgt eine Kürzung des Rechnungsbetrages um einen bestimmten Prozentsatz (meist 20-25%).
Heilmittel
In den neuen Heilmittel-Richtlinien sind als Heilmittel definiert Maßnahmen der Physikalischen Therapie, Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Maßnahmen der Ergotherapie. Maßnahmen der Physikalischen Therapie werden hauptsächlich von Physiotherapeuten, Masseuren und medizinischen Bademeistern durchgeführt. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie erbringen Logopäden und Sprachheilpädagogen. Mit Maßnahmen der Ergotherapie werden Ergotherapeuten beauftragt.
Heil- u. Kostenplan
Der Heil- und Kostenplan ist eine Art Kostenvoranschlag für die geplante zahnmedizinische beziehungsweise kieferorthopädische Behandlung.
Heimdialysegerät
Gerät zur Blutwäsche z.B. bei Nierenversagen, welches zu Hause beim Patienten aufgestellt wird. Dadurch mindert sich der Aufwand der Fahrten zur Dialysebehandlung z.B. im Krankenhaus.
Herzmonitor
Gerät zur Überwachung der Herztätigkeit.
Hilfsmittel
Nach dem Sozialgesetzbuch SGB V § 33 sind Hilfsmittel Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.
Hilfsmittelkatalog offen
Die meisten Versicherer zählen in Ihren Bedingungen auf, welche Hilfsmittel in welchem Umfang übernommen werden („Hilfsmittelkatalog“). Ein offener Hilfsmittelkatalog bedeutet, dass Hilfsmittel zwar generell definiert, aber nicht klar auf bestimmte Hilfsmittel begrenzt sind. So könnte auch ein Anspruch auf neu entwickelte Hilfsmittel bestehen. Erstattungsfähig sind somit alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel, die ärztlich verordnet
sind.
Hilfsmittelkatalog geschlossen
Ein geschlossener Hilfsmittelkatalog enthält im Gegensatz zum offenen dazu eine abschließende Aufzählung von Hilfsmitteln. Für alle nicht genannten Hilfsmittel besteht somit kein Leistungsanspruch.
Hufelandverzeichnis
Das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen ist eine Abrechnungshilfe für naturheilkundlich tätige Ärzte.
I
Implantate
Zahnimplantate sind künstliche Zahnwurzeln. Es trägt Zahnersatz, z.B. Einzelkronen, Brücken. Kosten für ein Einzelimplantat betragen ab ca. 1.600 €.
Inlays
Einlagefüllung aus Gold oder Keramik als hochwertiger Ersatz für Amalgam- o. Kunststofffüllungen. Die Kosten betragen ca. 200-400 € je Inlay.
J
K
Kieferorthopädie
Die Kieferorthopädie ist das Teilgebiet der Zahnmedizin, das sich mit der Verhütung, Erkennung und Behandlung von Fehlstellungen der Kiefer und der Zähne (Zahnfehlstellung) befasst.
Körperersatzstücke
Körperersatzstücke sind Hilfsmittel, mit denen ein von Geburt an nicht vorhandener oder durch einen Unfall bzw. eine Operation verlorener Körperteil ersetzt wird, z. B. Prothesen, Arm- und Beinprothesen, Perücken, künstliche Gesichtshälften oder Zahnersatz.
Künstliche Befruchtung in der GKV
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt für Eheleute anteilig die Kosten für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Voraussetzung ist, dass die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind und eine hinreichende Aussicht auf Erfolg versprechen. Die Eheleute müssen sich zuvor einer Beratung unterziehen, und es dürfen nur Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (so genannte homologe Insemination). Die Durchführung der künstlichen Befruchtung ist nur durch bestimmte Ärzte und Genehmigung erteilt hat. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen anteilig drei Versuche zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Zugleich gelten Altersgrenzen: zwischen 25 und 40 Lebensjahren für Frauen beziehungsweise 50 Lebensjahren bei Männern. Die anteilige Kostenübernahme durch die Krankenkassen beträgt 50 Prozent, so dass die Versicherten mit einer Eigenbeteiligung von ebenfalls 50 Prozent an den Kosten der künstlichen Befruchtung beteiligt werden. Diese Eigenbeteiligung gilt nicht als Zuzahlung und bleibt bei der Berechnung der Belastungsgrenze unberücksichtigt. (Quelle BMG 2007)
Hinweis zur PKV: Einige Tarife (i.d.R. Basis-/Einsteigertarife) schließen die Kostenübernahme explizit aus.
Kurortklausel
Kosten für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort sind i.d.R. vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Die meisten Tarife verzichten jedoch bedingungsgemäß auf die Anwendung dieser Klausel.
L
M
N
O
Optionsrecht
Durch ein Optionsrecht hat der Versicherte die Möglichkeit, in einem bestimmten Rahmen z.B. ohne erneute Gesundheitsprüfung in einen höherwertigen Tarif zu wechseln. Insbesondere bei sog. Basis- oder Einsteigertarifen ist das Optionsrecht ein wichtiger Bestandteil.
Offener Hilfsmittelkatalog
Die meisten Versicherer zählen in Ihren Bedingungen auf, welche Hilfsmittel in welchem Umfang übernommen werden („Hilfsmittelkatalog“). Ein offener Hilfsmittelkatalog bedeutet, dass Hilfsmittel zwar generell definiert, aber nicht klar auf bestimmte Hilfsmittel begrenzt sind. So könnte auch ein Anspruch auf neu entwickelte Hilfsmittel bestehen. Erstattungsfähig sind somit alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel, die ärztlich verordnet
sind.
P
Pflegekosten-Zusatzversicherung
Wird jemand pflegebedürftig, zahlt die Versicherung einen vorher festgelegten Prozentsatz der tatsächlich entstandenen Kosten zusätzlich zu den gesetzlichen Leistungen. Die Höhe variiert je nach Tarif und je nach Pflegestufe (I-III, nichtstationär/stationär)
Pflegetagegeld
Wird jemand pflegebedürftig, zahlt die Versicherung einen vorher festgelegten Tagessatz zusätzlich zu den gesetzlichen Leistungen. Die Höhe variiert je nach Tarif und je nach Pflegestufe (I-III, nichtstationär/stationär). Häufig wird in geringeren Pflegestufen (z.B. I + II) auch nicht der volle Tagessatz ausgezahlt, sondern nur 50% oder 25%.
Hinweis: Einige Tarife beinhalten auch Leistungen bei Demenz.
Praxisgebühr
Die Praxisgebühr ist eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro je Quartal, die Versicherte ab Alter 18 in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland bei Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenbesuchen leisten müssen. Die Gebühr kommt ‐ nach Verrechnung mit den Arzthonoraren ‐ den Krankenkassen zu Gute.
Preis-/Leistungsverzeichnis
Auflistung der vom Versicherer erstattungsfähigen Leistungen und Höchstgrenzen. Preis-/Leistungsverzeichnis werden häufig im Bereich Zahnbehandlung, Zahnersatz sowie bei Heilmitteln als tariflicher Bestandteil verankert.
Prophylaxe
Maßnahmen zur Gesunderhaltung (z.B. professionelle Zahnreinigung).
Prothesen
Zum Beispiel Arm-, Bein- Brustprothesen.
Q
R
S
Selbstbeteiligung
Eine Selbstbeteiligung wirkt sich beitragssenkend aus. Sie kann auf bestimmte Bereiche (z.B. nur ambulant) begrenzt sein oder für alle Bereiche gelten. Die Selbstbeteiligung kann auch Prozentual erfolgen (z.B. 20%, max. 300,‐ € pro Jahr)
Standard-Regelversorgung
Medizinisch ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Zahnersatz.
Summenbegrenzung Zahn
Begrenzung der maximalen Erstattung in den ersten Versicherungsjahren, teilweise auch für die gesamte Vertragsdauer. Höchstgrenzen entfallen i. d. R. bei Unfällen.
T
U
V
Vorleistung GKV
Einige Tarife erstatten Kosten nur nach Vorleistung durch eine gesetzliche Krankenkasse (GKV). Erfolgt keine Leistung aus der GKV, erfolgt auch keine Leistung aus der Zusatzversicherung.
Vor- u. Nachstationäre Behandlungen
Sollen Kosten für Vor- u. Nachstationäre Behandlungen durch leitende Ärzte erstattungsfähig sein, muss dies im Tarif gesondert aufgeführt sein.
Vorsorge – gesetzliche Programme
Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat nach Erreichen bestimmter Altersgrenzen Anspruch auf regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen. Einige Tarife privater Krankenversicherer erstatten auch Vorsorgeuntersuchungen darüber hinaus, z.B. ohne Altersgrenzen oder in größerem Umfang.
W
Wartezeiten
Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Sie gilt für alle ambulanten Leistungen, ob Arzt, Heilpraktiker, Medikamente, Brille, Massagen etc. und auch für Behandlungen im Krankenhaus. Die besonderen Wartezeiten betragen 8 Monaten. Sie betreffen Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie sowie Schwangerschaft und Psychotherapie.
Wartezeiterlass
Die Wartezeiten werden bei einer privaten Krankenvollversicherung i.d.R. erlassen, wenn man lückenlos aus der bestehenden Krankenversicherung überwechselt, und dabei mindestens die letzten 3 bzw. 8 Monate versichert war. Alternativ können Wartezeiten auch durch Vorlage eines ärztlichen Untersuchungsberichtes erlassen werden.
Wohnsitzverlegung innerhalb Europa
Nach §1 Absatz 5 der MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskosten) werden bei einer Verlegung des Wohnsitzes in das europäische Ausland nur Leistungen erbracht, die der Versicherer bei einer Behandlung in Deutschland zu zahlen hätte. Einige Versicherer verzichten auf diese Begrenzung (ggf. gegen Beitragszuschlag), da die Kosten im Ausland deutlich über der in Deutschland üblichen liegen können. (Ärzte im Ausland halten sich im Normalfall nicht an die deutsche Gebührenordnung)
